samedi 14 septembre 2013

Un syndrome méningé fébrile

M. R, 34 ans, est amené aux urgences pour syndrome méningé fébrile.
Antécédents
Rougeole, oreillons et varicelle dans l'enfance.
Appendicectomie à 31 ans.
Accident de la voie publique il y a deux ans avec fracture du rocher et parésie faciale droite séquellaire.
Sérologies HIV, hépatite B, hépatite C négatives il y a 6 mois.
Aucune allergie connue.
Histoire de la maladie
Apparition il y a 48 heures de céphalées, fièvre et raideur méningée. L'aspirine a été efficace jusqu'à ce matin.
Examen clinique
Température = 38,3°C, pouls = 90/minute, tension artérielle = 140/80 mmHg.
Signes de Kernig et de Brudzinski, raideur de nuque, hyperesthésie cutanée. Très céphalalgique. Pas de signe de localisation neurologique. Le reste de l'examen clinique est normal. La ponction lombaire retrouve : protéinorachie = 2,4 g/I, cellularité = 2800/mm 3 ( polynucléaires neutrophiles = 85 %), glycorachie = 1,6 mmol/I (glycémie = 5,7 mmol/I), examen direct : diplocoques Gram positif.


1. Quel est votre diagnostic ?

2. Sur quels arguments ?

3. Quelle est votre antibiothérapie de première intention ?

4. Quelle surveillance mettez-vous en place ?

5. Vous pratiquez une ponction lombaire de contrôle à 48 heures en raison d'une persistance de la fièvre (38,2°C). Quels sont les deux paramètres, obtenus par la PL, utiles pour juger de l'efficacité thérapeutique ?

6. A propos du germe en cause, que craignez-vous ? Quels en sont les facteurs de risque ? Quelle est l'antibiothérapie de première intention en cas de suspicion d'un tel germe ?

7. Au neuvième jour persiste une fièvre à 38,5°C et il existe une recrudescence des céphalées, l'examen clinique montre maintenant une exagération des réflexes ostéotendineux à droite sans signe de Babinski. Vous prescrivez un scanner cérébral avec injection. Quelle est votre interprétation ?



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